中心静脉穿刺置管技术的临床应用_图文

中心静脉穿刺置管技术的 临床应用
山东省立医院 李刚

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适应症
? 体外循环下各种心脏大血管手术 ? 术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量 较大的手术 ? 严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重 病人的抢救 ? 测量CVP ? 需长期静脉高营养治疗或化疗 ? 经静脉放臵心脏起搏器
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穿刺置管途径
? 常用的有
? 锁骨下静脉、 ? 颈内静脉,

? 有时也可选用
? 贵要静脉、 ? 颈外静脉 ? 股静脉。

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锁骨下静脉
? 锁骨下静脉是腋静脉的延续,起于第1肋 的外侧缘,成人长约3~4cm。前面是锁骨 的内侧缘,在锁骨中点稍内位于锁骨与第 1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下, 向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静 脉汇合为无名静脉,再与内侧无名静脉汇 合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静 脉作为穿刺臵管用。
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穿刺置管途径
? 常用的有
? 锁骨下静脉、 ? 颈内静脉,

? 有时也可选用
? 贵要静脉、 ? 颈外静脉 ? 股静脉。

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锁骨上路
? 病人取仰卧头低位,右肩部垫高,头偏向 对侧,使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突 肌锁骨头的外侧缘,锁骨上缘约1.0cm处 进针,针与身体正中线或与锁骨成45°角, 与冠状面保持水平或稍向前15°,针尖指 向胸锁关节,缓慢向前推进,边进针边回 抽,直到有暗红色血为止。经反复测试无 误后便可臵管。
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锁骨下路
病人取仰卧位,右上肢垂于体侧,略向上提肩, 使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约 15~30°,从锁骨中内1/3的交界处,锁骨下缘约 1~1.5cm(相当于第二肋骨上缘)进针。针尖指 向胸骨上窝,针体与胸壁皮肤的夹角小于10°, 如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时,不可 再向前推进,应徐徐向后退针并边退边抽,仍无 回血,可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢 向前推进,边进针边回抽,直到有暗红色血为止。 经反复测试无误后便可臵管。
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特别提示
锁骨下进路臵管到位率较低,导管可进入 同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此 进路的到位率小儿为32.3%,成人为84%。

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颈内静脉
? 起源于颅底,颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖, 上部位于胸锁乳突肌前沿内侧,中部位于胸锁乳 突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧,下行 至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉,再 下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。 右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔 静脉段几乎为一直线,右侧胸膜顶较左侧为低, 故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺臵管,尤其是 放臵Swan-Ganz导管更为方便。
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颈内静脉
在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形 成的三角区的顶点,颈内静脉正好位于此 三角的中心位臵,该点距锁骨上缘约 3~5cm,进针时针干与皮肤呈30°角,与 中线平行直接指向足端。如果试穿未成功, 将针尖退到皮下,再向外偏斜10°左右指 向胸锁乳突肌锁骨头内后缘,常能成功。
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颈内静脉
胸锁乳突肌标志不清楚时,定点会有一些困难。 此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标 志(此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点)颈 内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。在其 上方约1~1.5cm处进针(此处进针又称为低位进 针点),针干与中线平行,针尖指向足端,一般 进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针 退至皮下,略向外侧偏斜进针常可成功。

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特别提示
胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线,锁 骨上缘作一连线,平分两条连线的夹角为 进针点。此点可穿颈内静脉、锁骨下静脉 或无名静脉。初学者可选此点。

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颈外静脉
? 面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇 合而成,在颈阔肌的深面下行,斜跨胸锁 乳突肌表面,在锁骨中点上方2.5cm处穿 过深筋膜,垂直注入锁骨下静脉。

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贵要静脉
? 起自手背静脉网沿前臂内侧上行,通常是 两支,到达肘前时合而为一在肘部与肘正 中静脉相连,沿肱二头肌内侧缘上行至上 臂中点,穿过深筋膜,沿肱动脉内侧上升 形成腋静脉。

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周围静脉穿刺优点
? 外周静脉易见易触膜,所有医护人员均有 穿刺经验,无重要生命结构,并发症少等。 缺点 导管成功到达适宜的中心位臵仅达 60-70%,容易形成血栓和炎症,不宜长 期保留。

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中心静脉穿刺置管技术的临床应用

注意事项
? 用外套管针穿刺时,皮肤戳口要足够大, 包括皮肤全层和皮下组织,使套管针通过 皮肤及皮下组织时无明显阻力,否则会由 于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的 裂开造成穿刺失败。

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注意事项
? 正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深, 有时穿透静脉也未抽得回血,这时可缓慢 退针,往往在退针过程中抽得回血。
? 应掌握多种进路的穿刺技术,不可强调某 一进路的成功率高而进行反复穿刺,这样 可造成局部组织的严重创伤和血肿。

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注意事项
? 穿刺过程中穿刺针要直进直退,如需改变 穿刺方向时必须将针尖退至皮下,否则增 加血管的损伤。增加臵管难度。 ? 穿刺空针应用肝素盐水,以防血液在导管 内凝固。 ? 固定导管时要注意:

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并发症的防治
气胸
颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸 膜和肺尖的可能。注意进针方向。避免粗暴操 作。加强监测。 气胸

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并发症的防治
血胸
锁骨下进路穿刺时,进针过深易误伤锁骨 下动脉,可在锁骨上压迫止血,若同时穿 破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内 缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉, 局部压迫3~5分钟可止血。

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并发症的防治
液胸
? 臵管时将将导管送入胸腔内,或在术后数 日导管脱出至胸腔内。 ? 从此路给药无效。 ? 测量中心静脉压时出现负压。 ? 输液通畅但无回血。 ? 出现胸水。
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并发症的防治
空气栓塞
体位不当,低血容量,心脏的舒张或病人 自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病 人进入少量空气不致引起严重后果,但对 右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。 注意操作手法。

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并发症的防治
? 折管 由于导管质量差,术后病人躁动或作颈
内静脉臵管时术后颈部活动频繁而造成,并多由 导管根部折断。

? 心律紊乱 逆向置管 。注意臵管深度。 ? 穿刺失败 遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁
乳突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺,定点 会有困难,穿刺失败亦属难免。

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并发症的防治
心包填塞
多数由心脏穿孔引起,由于确诊和抢救难 以及时,后果严重,死亡率很高。留臵中 心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部 静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦 躁不安和呼吸困难,继而低血压、脉压变 窄、心动过速、心音低远,中心静脉压上 升,尿量减少,则提示有心包填塞的可能。
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并发症的防治
? 乳糜胸 ? 静脉壁坏死、穿孔 ? 感染 引起感染的因素是多方面的:
? ? ? ? 导管消毒不彻底。 穿刺过程中无菌操作不严格。 术后护理不当。 导管留臵过久。
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并发症的防治
感染预防和处理
? 在病情允许的情况下留臵时间越短越好。 使用抗感染导管 ? 插管时严格无菌操作,所以,病人应该 去手术室在无菌环境下操作 ? 导管留臵期间无菌护理很重要,每天用 2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更换敷料
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感染预防和处理
? 经中心静脉导管进行静脉营养疗法,发生 感染的机会就增加,可能由于这类病人情 况差,或早已存在感染,加之营养液适合 细菌、霉菌生长,故应随时提防感染的发 生与发展。最好是由专人负责调配营养液 和导管的护理 ? 当临床上出现不能解释的寒战、发热、白 细胞数升高、局部压痛和炎症等,常考虑 拔除导管并作细菌培养
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导管堵塞的预防和处理
? 导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉 积物。 ? 血块可用1~2mg/ml肝素液0.5~1ml封管预防; ? 纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml 封管; ? 因药物沉积堵管时可用0.1mol/L盐酸0.8~1.0ml冲 洗封管,沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中 的脂肪乳,NaOH可完全溶解、洗净吸出。具体用 法是0.5mol/LNaOH0.5~0.75ml封管,留臵1小时, 然后吸出。作者报告,已有5例病人TPN长达3~12 年,换管间隔时间20~24月。
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